Accident Investigation ONLINE

SX

SafetyXpert ระบบเอกสารความปลอดภัยออนไลน์

✅

Accident Investigation Report

แบบรายงานการสอบสวนอุบัติการณ์

กรอกข้อมูลให้ครบถ้วนทุกช่อง • SafetyXpert Document System

🏗️

ข้อมูลทั่วไป (General Information)

โครงการ (Project)

แผนก (Department)

ทีม (Team)

วันที่เกิดอุบัติการณ์ (Incident Date)

เวลา (Time)

กะ (Shift) — เลือกกะ — กะเช้า (Morning Shift) กะบ่าย (Afternoon Shift) กะดึก (Night Shift) ไม่มีกะ (No Shift)

👤

ข้อมูลผู้ประสบเหตุ (Injured Person)

ชื่อผู้ประสบเหตุ (Full Name)

เพศ (Gender)

♂ ชาย (Male) ♀ หญิง (Female)

วันเกิด (Date of Birth)

หัวหน้างาน (Supervisor)

ลักษณะงานที่ทำ (Job Type)

สถานที่รักษา (Treatment Location)

⚠️

ประเภทอุบัติการณ์ (Incident Type Classification)

⚠️

เลือกประเภทที่ตรงกับลักษณะของอุบัติการณ์ สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ประเภท

ประเภทหลัก (Main Category) — เลือกประเภทหลัก — อุบัติเหตุ (Accident) อุบัติการณ์ (Incident) เฉียดอุบัติเหตุ (Near Miss) ทรัพย์สินเสียหาย (Property Damage) สิ่งแวดล้อม (Environmental)

ส่วนร่างกายที่บาดเจ็บ (Body Part Injured) — เลือกส่วนร่างกาย — ศีรษะ / หัว (Head) ตา (Eye) ใบหน้า (Face) คอ (Neck) ไหล่ (Shoulder) แขน (Arm) มือ / นิ้ว (Hand / Finger) ลำตัว / หลัง (Torso / Back) ขา (Leg) เท้า / นิ้วเท้า (Foot / Toe) ทั่วร่างกาย (Whole Body) อื่นๆ (Other)

ระดับความรุนแรง / การจำแนก (Severity / Classification) — เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง

🔴 Lost Workday Caseหยุดงาน / LWC 🟠 Recordable Caseบันทึกได้ 🔵 Ergo Relatedความผิดปกติทางกล้ามเนื้อ 🟢 Near Missเฉียดอุบัติเหตุ 🩹 First Aidปฐมพยาบาลเบื้องต้น 🔧 Property Damageทรัพย์สินเสียหาย

รายงานเบื้องต้น วันที่ (Initial Report Date)

รายงานครั้งสุดท้าย วันที่ (Final Report Date)

📝

อธิบายรายละเอียดอุบัติการณ์ (Incident Description)

1) กิจกรรมและสภาพแวดล้อมขณะเกิดเหตุ (Activity & Environment)

2) งานเฉพาะที่พนักงานทำขณะเกิดอุบัติการณ์ (Specific Task at Time of Incident)

3) เหตุการณ์และสิ่งที่คาดว่าเป็นสาเหตุให้เกิดอันตราย (Sequence of Events)

4) รายละเอียดการบาดเจ็บ (Injury Details)

🗣️

คำให้การของผู้พบเห็นเหตุการณ์ / ผู้ให้การช่วยเหลือคนแรก

พนักงานปฏิบัติงานนานเท่าไร (Work Experience)

ข้อความปลอดภัยที่ได้รับล่าสุด (Last Safety Brief)

วันที่ให้ข้อมูล (Statement Date)

งานนี้มีขั้นตอน SWP / JSA หรือไม่

✅ มี (Yes) ❌ ไม่มี (No)

ปฏิบัติตามแผนที่วางไว้หรือไม่

✅ ใช่ (Yes) ❌ ไม่ใช่ (No)

งานนี้ถูกระบุเป็นงานอันตรายหรือไม่

✅ ใช่ (Yes) ❌ ไม่ใช่ (No)

การควบคุมเบื้องต้นโดยทันที (Immediate Control Taken)

SafetyXpert – ระบบเอกสารความปลอดภัย

หน้า 1 / 2  |  แบบฟอร์มสอบสวนอุบัติการณ์

Root Cause Analysis & Corrective Actions

การวิเคราะห์สาเหตุและมาตรการแก้ไขป้องกัน

ใช้แผนภูมิก้างปลา (Fishbone) และเทคนิค 5 Why เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง

🐟

แผนภูมิก้างปลา – วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ (Fishbone / Cause & Effect)

⚙️ เครื่องจักร (Machine)

📋 วิธีการ / ระบบ (Method)

📦 วัสดุ / อุปกรณ์ (Material)

👷 คน (Man)

📜 นโยบาย / ข้อปฏิบัติ (Policy)

🌡️ สภาพแวดล้อม (Environment)

❓

เทคนิค 5 ทำไม – หาสาเหตุที่แท้จริง (5-Why Root Cause)

💡

ถามคำถาม "ทำไม" ต่อเนื่องจนกว่าจะไม่สามารถถามได้อีก เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติการณ์

#	คำถาม (Question)	คำตอบ / สาเหตุ (Answer / Cause)
1	ทำไม? (Why did it happen?)
2	→ ทำไม? (Why did that happen?)
3	→ ทำไม? (Why did that happen?)
4	→ ทำไม? (Why did that happen?)
5	→ ทำไม? (Why did that happen?)

✅ สรุปสาเหตุที่แท้จริง (Root Cause Summary)

🛡️

วิธีการควบคุม & มาตรการป้องกัน (Corrective & Preventive Actions)

ขั้นตอนการควบคุม (Control Hierarchy)	มาตรการที่จะดำเนินการ (Action / Measure)	ผู้รับผิดชอบ (Responsible)	วันแล้วเสร็จ (Due Date)	ติดตามผล (Follow-up Status)
ขั้นที่ 1 การกำจัด และ/หรือทดแทน (Elimination / Substitution)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)
ขั้นที่ 2-1 การควบคุมทางวิศวกรรม (Engineering Control)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)
ขั้นที่ 2-2 ข้อระมัดระวัง / ป้ายเตือน (Administrative Control)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)
ขั้นที่ 2-3 ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย (Safe Work Procedure / JSA)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)
ขั้นที่ 2-4 การฝึกอบรม / การสื่อสาร (Training / Communication)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)
ขั้นที่ 2-5 อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment)				⏳ รอดำเนินการ (Pending) 🔄 กำลังดำเนินการ (In Progress) ✅ แล้วเสร็จ (Completed) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง (N/A)

📚

บทเรียนที่ได้รับ (Lessons Learned)

ปัญหาที่เกิดขึ้นซ้ำหรือไม่ (Recurring Problem?)

✅ ใช่ (Yes) ❌ ไม่ใช่ (No) ➖ ไม่เกี่ยวข้อง

ส่งสารอุบัติการณ์ไปพื้นที่อื่นแล้วหรือไม่ (Shared to Other Areas?)

📤 ส่งแล้ว (Sent) ❌ ยังไม่ได้ส่ง

✍️

ลายเซ็นผู้รับผิดชอบ (Authorizations)

Team Leader

Group Leader

Safety Eng. / Rep.

Shift Manager

Shop Director

Safety Director

ℹ️

* สุขอนามัยและความปลอดภัยเป็นกิจกรรมที่สำคัญเหนือสิ่งอื่นใด
* อุบัติเหตุทุกชนิดสามารถป้องกันได้ – Safety is Everyone's Responsibility

SafetyXpert – ระบบเอกสารความปลอดภัย

หน้า 2 / 2  |  การวิเคราะห์สาเหตุ & มาตรการแก้ไข